Surju Vallavalitsus.

"………" ……………………………200…… a.

Kaevaja nimi
aadress, telefon		

KAEVETÖÖDE LOA TAOTLUS nr…..

Kaevetöö tellija
nimi/aadress		
Kaevetööde
asukoht		
Kaevetööde 
põhjus		
Lahtikaevatava
katte pindala (m2)		
Kaevetööde
algus-lõpp		

Kinnitan, et kaevetööd teostatakse vastavalt Surju vallavalitsuse kaevetööde eeskirjale.

Kaevetööde nõuetele vastavuse eest on otseselt vastutav:

…………………………………………………………………………………………..
( nimi, ametikoht, telefoni nr ja allkiri )

Teostusjooniste koostamise eest on otseselt vastutav:

…………………………………………………………………………………………..
( nimi, ametikoht, telefoni nr ja allkiri )

Kaeveluba taotlev eraisik või asutuse tegevjuht

…………………………………………………………………………………………..
( nimi, telefoni nr, allkiri ja kuupäev )

Kaevetööde luba nr ……………väljastatud:

"…….." ………………………..200…… a.          ……………………………………..
                                                                                            (väljastaja nimi, allkiri )